14/03/2018
Większość guzów z komórek tucznych skóry psów udaje się wyleczyć dzięki postępowaniu chirurgicznemu. Leczenia uzupełniającego (adiuwantowego) potrzebują niektóre tylko przypadki kliniczne, szczególnie guzy II stopnia złośliwości histologicznej z przerzutami lub niecałkowicie usunięte oraz wszystkie guzy III stopnia złośliwości histologicznej. Niniejsza praca ma za zadanie przedstawić w możliwie prosty sposób przesłanki podejmowania decyzji klinicznych w czasie leczenia guzów z komórek tucznych psów. Pierwsza część artykułu ukazała się w MW 9/2011.
Mast cell tumor in dogs: a rational approach to diagnosis and treatment. Part II. Treatment
Most cutaneous mast cell tumors in dogs can be cured completely by surgery. Adjuvant treatment is required only in some cases, especially in metastatic or incompletely excised grade II mastocytoma and all grade III tumors. This paper aims to present, in a possibly simple manner, the premises underlying clinical decision making during treatment of mast cell tumors in dogs.
Key words: mast cell tumor, dog, diagnosis, treatment
Decyzja co do sposobu leczenia podejmowana jest w oparciu o obraz kliniczny oraz występowanie lub brak negatywnych czynników rokowniczych (ryc. 1).
Usunięcie chirurgiczne zmiany nowotworowej powinno mieć miejsce w każdym przypadku guza ograniczonego do skóry. W większości przypadków pozwala na wyleczenie całkowite. Zachowanie 1 cm marginesu tkanki makroskopowo zdrowej pozwalało na całkowite usunięcie 100% guzów z komórek tucznych G1 (guzów z komórek o niskim stopniu zróżnicowania) i 75% guzów G2 (o pośrednim stopniu zróżnicowania). Margines 2 cm zdrowej tkanki pozwolił na usunięcie 100% guzów G1 i G2 (20). Tak więc obecnie zaleca się zachowanie 2 cm marginesu zdrowej makroskopowo tkanki w każdym wymiarze oraz usunięcie jednej niezajętej procesem nowotworowym powięzi pod guzem (ryc. 2). W razie potrzeby należy usunąć także pokłady mięśni leżące w pobliżu guza. Zmiana guzowata po usunięciu powinna zostać zbadana w celu oceny czystości marginesu chirurgicznego. Miejsca, które klinicysta chciałby sprawdzić mikroskopowo pod kątem obecności komórek nowotworowych, można zaznaczyć przed wysłaniem do laboratorium za pomocą tuszu lub nici chirurgicznej.
W sytuacji kiedy nie ma możliwości zachowania odpowiedniego marginesu zdrowej tkanki, jak to często ma miejsce chociażby na kończynach lub głowie, przed podjęciem decyzji o postępowaniu leczniczym wskazane jest pobranie wycinka tkanki guza do badania histopatologicznego w celu określenia stopnia złośliwości histologicznej. Dla guzów G1 i G2 można rozważyć jako opcję postępowania amputację kończyny. Bardzo często jednak udaje się uzyskać dobre wyniki leczenia za pomocą metod mniej radykalnych. Opcjami postępowania dla tego rodzaju przypadków są radioterapia jako jedyne leczenie (ryc. 3 i 4) lub optymalnie połączenie zabiegu chirurgicznego i radioterapii. Trzeba pamiętać, że nawet usunięcie guza G1 bez odpowiedniego marginesu chirurgicznego niemal zawsze doprowadza do wyleczenia (a zawsze przy marginesie makroskopowo szerokości 1 cm). Co najmniej 30% guzów G2 wyciętych bez marginesu lub z marginesem granicznym nie daje nigdy wznowy. Dla mastocytom G1 i G2 wycięcie z granicznym marginesem chirurgicznym i następnie uzupełniająca radioterapia pozwalają na uzyskanie 2-letniego okresu kontroli choroby u 85-95% pacjentów (1, 3, 11). Brak dostępności radioterapii skłania do rozważenia dla takich przypadków chemioterapii uzupełniającej po usunięciu guza z komórek tucznych G1 lub G2 bez marginesu chirurgicznego lub z granicznym marginesem chirurgicznym. Okazało się, że chemioterapia z użyciem winblastyny i prednizonu dawała podobne okresy wolne od objawów chorobowych jak zastosowanie radioterapii (23). Tak więc wydaje się zasadne unikanie radykalnych zabiegów chirurgicznych, jeśli po zabiegu niecałkowitego usunięcia (z marginesem granicznym) planowana jest chemioterapia uzupełniająca.
Dla guzów niemożliwych do usunięcia w ogóle, np. obejmujących większość obwodu kończyny, należy rozważyć amputację jako leczenie z założeniem wyleczenia lub tylko radioterapię jako leczenie paliatywne. W przypadkach kiedy radioterapia była jedynym leczeniem, u ok. 50% pacjentów uzyskiwano roczny brak wznowy guza (25).
Ryc. 1. Algorytm postępowania dla guzów z komórek tucznych psów.
W przypadkach zajęcia regionalnych węzłów chłonnych przez mastocytoma G1/G2 wskazane jest usunięcie guza z zajętymi węzłami chłonnymi, a następnie wprowadzenie chemioterapii uzupełniającej z wykorzystaniem winblastyny i prednizonu (23) lub lomustyny (16).
Postępowanie chirurgiczne dla guzów z komórek tucznych z przerzutami odległymi lub dla guzów z komórek słabo zróżnicowanych (G3) ma znaczenie jedynie paliatywne i może być połączone z radioterapią lub nią zastąpione dla uzyskania miejscowej kontroli choroby. Dla takich przypadków wymagana jest chemioterapia w celu leczenia choroby przerzutowej.
Zasadne wydaje się zdejmowanie szwów chirurgicznych po usunięciu guza z komórek tucznych po okresie dłuższym niż standardowe 10 dni, niekiedy nawet po mniej więcej 20 dniach (24).
Decyzja o leczeniu uzupełniającym guza z komórek tucznych jest podejmowana na podstawie oceny marginesu chirurgicznego i czynników rokowniczych, tj. stopnia złośliwości histologicznej (w skali 3-stopniowej lub 2-stopniowej) (9, 17) oraz rzadziej ekspresji na powierzchni komórek nowotworowych receptora c-Kit (27), wskaźników proliferacji, takich jak Ki67 lub AgNOR (14, 19).
Radioterapia ma zastosowanie głównie jako leczenie uzupełniające po zabiegach niecałkowitego usunięcia guza z komórek tucznych w miejscach, w których nie można wykonać szerszego wycięcia, tj. przede wszystkim na głowie i kończynach. Umożliwia miejscową kontrolę guza z komórek tucznych G1, G2 i G3, dając długie okresy przeżycia dla mastocytomy G1 i G2, nie zapobiegając jednak niestety przerzutom guza G3. Napromienianie może być też wykorzystywane do zmniejszenia guza przed zabiegiem chirurgicznym i zniszczenia komórek guza na jego obwodzie/w marginesie cięcia.
Ryc. 2. Margines chirurgiczny dla guza z komórek tucznych powinien obejmować 2 cm makroskopowo zdrowej tkanki z każdej strony zmiany nowotworowej i przynajmniej jedną powięź niezmienioną leżącą pod zmianą.
Ryc. 3. Upośledzone gojenie rany chirurgicznej po usunięciu guza z komórek tucznych powoduje niekiedy rozejście się brzegów rany operacyjnej.
Niekiedy radioterapia może być jedyną metodą leczenia i można ją traktować jako postępowanie paliatywne w takich wypadkach (guzy na kończynach, części twarzowej, niemożliwe do usunięcia nawet z wąskim marginesem, przy niemożności wykonania amputacji lub innego zabiegu radykalnego) (ryc. 3 i 4). Brak dostępności tej metody w naszym kraju zmusza do zastępowania napromieniania lekami cytostatycznymi, co w wielu przypadkach przynosi jednak zadowalające efekty.
Niewątpliwie ta metoda leczenia guzów z komórek tucznych stanowi tylko uzupełnienie postępowania chirurgicznego i radioterapii. Stosowana jest dla:
